基本藥物政策與藥價管理政策亟需完善

　　根據我們的調研，在目前的相關政策環境下，醫藥市場的藥品價格出現了兩種極端現象：一類是藥品價格虛高型，企業有足夠的操作空間給醫療機構、招標采購等部門相關環節高額回扣，價格虛高的藥品主要銷售在縣級及縣級以上的公立醫院，基層醫療機構實行藥品零差率制度后開始迅速向基層蔓延，造成對患者的過度用藥、濫用藥，導致看病費用難以有效降低，在醫院銷售的藥品主要是這種價格虛高藥品。根據我們的調研，在二三級醫院，銷售額最大的前三十種藥品基本全部是這種藥品，而且前三十種藥品的銷售額能夠占到三甲醫院總藥品銷售額的一半以上，縣級醫院這個比重甚至超過60%。另一類是藥品價格虛低型，在“唯低價是取”的招標政策下中標價虛低，其他藥企無法與之進行價格競爭，其產品主要銷售在基層市場，消費對象為處于弱勢的底層百姓。相反，嚴格執行國家價格政策、質量標準等相關政策的規范企業，生存狀況卻不容樂觀，發展越發艱難。政府的藥價管制已經使得價格競爭機制完全失靈，導致中國的醫藥工商行業無法實現優勝劣汰，效率高、質量好、成本低的企業無法通過公平競爭做大做強，而正如上述的兩類企業卻能夠依存于現行扭曲的市場環境生存下來。

　　盡管醫改是世界性難題，但是藥品卻不是，除中國外，沒有一個國家的醫改重點放在藥品上。歐美國家中藥品費用占醫療費用的比重幾乎沒有超過20%的，亞洲國家沒有超過30%的，而我們的這個比重在45%左右。這表明，肯定是我們現行與藥品相關的政策存在問題。藥價虛高、回扣泛濫這一問題之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是藥品加價率管制政策，以及與之配套的“禁止二次議價”政策，違背了基本的經濟規律。治理公立醫院藥品費用居高不下和基層醫療機構部分藥價虛低的有效辦法，絕對不是通過簡單的“唯低價是取”的招標和零加價率管制所能夠解決的；恰恰相反，零加價率政策，會導致回扣現象向基層醫療機構蔓延。正確的改革措施應該是：以取消藥品加價率管制包括藥品零差價管制為治標之策；以盡快推進管辦分開，消除公立醫院壟斷地位、推進醫保付費改革為治本之道。從完善基本藥物采購、使用、報銷支付政策，以及改革藥品價格政策切入，簡單易行、效果會立竿見影，建議如下：

　　1．改革基本藥物報銷政策，實現多方滿意。目前政策下，因基本醫療病種目錄缺位，造成基本藥物的確定沒有邊界，衛生部確定307種基本藥物，全國各地方均反映不夠用，普遍大幅增補。在沒有界定邊界的前提下，目錄是永遠不夠用的，而政府的財政資金是有限的，最終結果是目錄眾多，卻怨聲很大。

　　建議：農民、居民、城鎮職工在看病就醫時，使用國家版307種基本藥物，費用由醫保（新農合、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保）全額報銷，所需資金納入中央財政預算，直接補貼到新農合和城鎮職工醫保；地方增補的基本藥物品種，也由醫保全額報銷，所需資金由地方財政負責，直接補貼給新農合和城鎮職工醫保，財政補貼仍然采取新農合做法，按參保人頭補貼。這樣，中央與地方政府權責明確，中央保證307種基本藥物，地方政府可以根據自身財力，有多少錢辦多少事，自行增補，地方將不會再在增補目錄問題上與中央有分歧意見，實現政府滿意；針對農民、居民而言，基本藥物實現高比例報銷后，自然亦會大大提高其滿意度；針對醫院、醫生而言，自然會因此減少醫患矛盾，政府針對醫療機構的補償政策不變。

　　2．改革基層醫療機構對基本藥物的使用政策，建議寬使用、嚴報銷�，F實情況是因各種復雜的利益關系所致，幾乎所有的基層醫療機構均埋怨基本藥物品種不能滿足用藥需求，推諉病人，導致大量病人流向上級醫療機構，與中央提出的“�；�本、強基層、建機制”目標完全相悖。

　　建議：對基層醫療機構的藥品“放開使用、各自報銷”。即對基層醫療機構藥品使用，不再僅僅限定在基本藥物目錄內，根據使用時藥品所處的不同目錄類別，采用相應的報銷支付政策。這樣患者在基層就醫時，能夠選擇的藥品會大大增加，愿意留在基層；醫生則可以選擇使用的品種增加，也不再會埋怨因品種不夠而推脫患者，使病人涌向大型醫院。

　　3．改革基本藥物的現行招標政策，由難以操作的評價單個藥品品種改為綜合評價藥品生產企業，基本藥物品種實行全國統一制定最高零售價管控，不再統一招標。建立全國統一、科學可量化且細化的基本藥物生產企業綜合評價指標體系，賦予合理的藥品質量權重，遴選和淘汰藥品質量偏低的投標企業。在對醫藥企業綜合評價結果的指導下，取消目前的集中招標采購做法，由醫療機構根據臨床需要，在全部配備基本藥物品種的基礎上，自行確定臨床藥品采購，在全國統一管控的零售價格內執行相關政策銷售。

　　4．國家層面完善藥品最高零售價管理政策，取消加價率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價率政策）。由政府參考現有國家最高零售價、集中招標中標價、零售藥店的銷售價等信息調整確定藥品的最高零售價（或者醫保報銷價）。

　　5．公立醫療機構在其零售價不超過政府確定的最高零售限價內，允許其自主確定藥品的購銷價格，從而逐步降低藥價。在地方招標采購機制仍然存續的條件下，明確規定以中標價作為所屬地方各類醫療機構最高零售限價，不須高于中標價銷售，但在中標價以內也可以自主確定藥品的購銷價格。

　　6．由政府根據藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價進行動態調整，兩年調整一次。每次調整的幅度應有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫療機構“明折明扣”直接降低供貨價格的動力，以致增加市場機制發現藥品真實價格難度。

　　上述建議，對解決目前藥價虛高和虛低問題，解決醫生開方提成回扣、過度用藥不合理用藥問題，降低百姓用藥負擔問題，解決招標采購等領域腐敗問題，解決醫療機構合理補償問題，使醫藥生產企業合理回歸到規范的市場競爭行為上、改變“高定價、大回扣”的非法營銷模式等均可取得立竿見影的良好效果。具體理由如下：

　　1.藥品價格將逐年下降，逐步回歸到藥品的真實價格，讓百姓真正使用到“安全、有效、價廉”的藥品。取消藥品加價率管制意味著所有藥品銷售機構，包括藥品流通企業和公立醫院，都可以自由采購、自主加價，當然最終的零售價格不能超過價格管理部門確定的最高零售限價。必須說明，取消藥品加成管制，絕不是指取消藥品加成即藥品零差價政策。“藥品零差價政策”和“差別加價率政策”并沒有取消藥品加成管制，只是改變了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫院絕不情愿以較高的批發價進貨，會同醫藥公司討價還價，或自發的聯合起來進行團購議價，最終由于市場競爭機制能夠得以發揮，零售價價格不會高于國家的最高價，反而會低于國家的最高零售價格。

　　這種做法沒有違背醫改方案精神，甚至比醫改方案的要求做得更好。零差價制度要求醫療機構以招標中標價零售基本藥物，而上述做法要求醫療機構的零售價不能超過招標價�？梢钥隙�，醫療機構尤其是基層醫療機構的實際藥品零售價會低于招標價。因此，在這種做法下，人民群眾和醫保機構得到的實惠比藥品零差價政策下更大。比如，某醫療機構在政府每年撥款相對有限、醫療收入相對固定的情況下，假如其必須通過銷售藥品獲得1.5億元的賣藥盈利以補償支出，在現行加價不能超過15%的加價率管制政策下，其必須采購10億元的藥品，嚴格執行政策銷售為11.5億元給患者，方可賺到1.5億元的賣藥收益。若放開加價率管制，只管最高零售價，該醫院可能只需要采購2.5億元的藥品，銷售到4億元，其賣藥收益就可以達到1.5億元。對于百姓來講，藥品費用立即由11.5億元降低到4億元元，藥品負擔降低65%。降低藥品費用立竿見影，而醫院收益不受影響。又如，在15%加價率管制政策下，2011年央視報道了一種名叫克林霉素磷酸酯注射液的藥品出廠價為0.6元/支，北京公立醫院的采購價為11元/支，加價15%零售價為12.65元/支，醫院合法賣藥加價1.65元。，而山東一家私人診所的采購價為僅為0.64元/支，零售價僅為2元多。盡管加價率接近200%，賣藥收益也在1.6元左右。但公立醫院不可能以0.64元的價格采購，如此低的價格下，醫院的賣藥收益只有0.64*15%=0.096元。所以在藥品加價率管制政策下，公立醫療機構不可能去采購低價藥。

　　2．只管最高零售價，允許“二次議價”，將有效減少醫生“大處方、大回扣”現象，從而大大減少過度用藥、濫用藥問題。對于目前推行的醫藥招標希望達到的政府初衷而言，取消行政主導的藥品集中招標制度是上策。若繼續維持藥品省級集中招標制度，就不得不承認藥品招標采購事實上是藥品進入醫療市場的“二次議價”。建議放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規定以中標價作為各類醫療機構最高零售價。在此價格水平之下，所有醫療機構均可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫療機構與藥品供應商自主談判確定，政府不做干預，恢復醫院采購物美價廉積極性，讓藥品生產經營企業真正以質優價廉向醫療機構供貨，批零差價收益完全歸醫療機構所有，醫生收受回扣的做法必將損害到醫院的賣藥收益，因為醫生的回扣來自于采購價格的提高。為降低采購價格提高醫院的整體收益，在醫院的內部和外部將形成兩股強大的監督檢舉力量，在內部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫院全體職工的利益而面臨檢舉的危險,院長也有足夠的積極性積極主動地打擊醫生收受回扣的行為；在外部，同一個藥品，送回扣的批發企業批發價肯定高于不送回扣者，價高者被采購、價低者被淘汰，所以任何企業送回扣的行為都因損害同行競爭者的利益，而面臨被檢舉的危險。這樣，公立醫療機構的藥品采購導向將恢復正常，將和零售藥店、私人診所、民營醫院一樣有降低藥品采購價的積極性，力爭以底價購進藥品，底價購進就沒有醫生回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。

　　3．醫生收益由靠醫藥代表回扣支配下的“暗收入”，變成由醫院院長激勵下的“陽光收入”。在藥品加價率管制政策下，醫院沒有藥品采購議價權，藥價低了，醫院的加成收益就少了；藥價高了，醫院的加成收益就多了。在藥價虛高的情況下，大家都認為醫生不拿“回扣”白不拿，所以醫院對醫生收受藥品回扣這種嚴重違法行為視而不見，采取默許甚至縱容的態度。由藥品生產經營企業暗中通過回扣促銷的方式與醫生建立直接的利益關系，這種方式導致了藥價虛高、藥物濫用、行業混亂等一系列嚴重問題，不但違法而且危害極大。

　　在財政不可能足額補償、醫療服務收入短期內難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應該承認現實：藥品加價率管制政策讓公立醫療機構購進藥品價格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。應該允許公立醫療機構合法通過藥品收益獲得補償，這樣醫院就會有動力快速形成“切斷藥品銷售與醫生之間直接的隱形利益關系”的機制，在醫院獲得合法的藥品收益補償的前提下，把這些收益獎勵給對醫院有貢獻的醫生，從而使醫生的收入由以前的“靠醫藥代表”給回扣，改變成由“醫院院長”給獎勵的方式，使醫生有尊嚴的獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵醫生合理用藥。而政府定期采集市場實際最高零售價信息，并依據市場變化動態調整，從而使藥品價格逐年趨低。這一做法的核心是政府用集中招標制度控制藥品最高零售價，同時放棄對批零加價方面的管制以及對醫療機構和醫藥供貨商之間議價權的管制。

　　4. 藥企回歸正常競爭、規范經營、優勝劣汰，促進行業集中度自然提高。在藥品加價率管制政策下，政府集中招標確定的中標價就是公立醫療機構的藥品采購價，并規定不得進行“二次議價”，藥品正常的價格競爭機制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產經營企業建立“高定價、大回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個高價，藥品生產企業就不得不成立各種“搞定政府事務”的部門，花費巨大的人力物力進行“公關”；為了讓高價中標的藥品順利的銷售出去，藥品生產經營企業就不得不建立龐大的醫藥代表隊伍，“公關”醫院領導和醫生。藥價虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

　　實施只管藥品最高零售價的政策后，藥品生產經營企業可以進行公平、合法的價格競爭，藥品生產經營企業在營銷過程中沒有必要再采用“高定價、大回扣”的非法營銷模式。藥品生產經營秩序將恢復正常，彼此之間的競爭不再是商業賄賂的競爭，而是質量、價格、服務、效率、管理的競爭，這種競爭環境下的優勝劣汰有利于促進醫藥行業的規范健康發展，有利于促進醫藥行業集中度的自然提高。

　　5．只管最高零售價政策，操作性強，監管部門易于監管，提高效率、減少腐敗，并容易采集到真實的市場價格信息。實施只管藥品最高零售價的政策和藥品加成管制相比，最高零售價管制容易實施得多、也有效得多。監督醫療機構是否遵守加價率管制，需要準確了解醫院的采購價和零售價，而監督其是否遵守最高零售價管制，只需要準確了解其零售價就可以。而且，這里的最高零售價是通過醫療機構之間、企業之間以及醫療機構與企業之間的自由競價形成的，比由發改委價格部門行政定價更符合市場原則，也解決了行政定價存在的弊端和困難。同時，在市場機制真正發揮作用的地方，地方保護主義也就自然沒有發芽的土壤。政府經過動態調整而確定的藥品最高零售價更加科學合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價過程中的各種腐敗�，F行藥品的最高零售價由物價部門通過核定具體藥品生產企業成本的方式來確定，現行公立醫療機構的藥品采購價由藥品招標部門通過集中招標的方式確定，這兩個價格的確定過程都是政府官員與具體企業的博弈過程，是一個勞民傷財、頗費周折的過程，政府官員往往會因處于信息劣勢、自身腐敗等原因而很難定出一個科學合理的價格，不是過高就是過低，導致現有藥品價格信息嚴重失真。在只管藥品最高零售價并動態調整的政策環境下，政府調整確定藥品最高零售價的依據來源于市場競爭下的藥品實際采購價，這一價格不是“官定”的，而是通過公平、合法的市場競爭而形成的，而且是不同企業產品通用的價格，用這種方式來調整、確定藥品最高零售價有效防止了人為因素的干擾，所確定的價格自然更加科學合理。